彭宁安医生的科普号

1990年，我院创建了ICU(重症医学科)，当时，ICU的建立是以抢救煤矿多发创伤为主要救治目的。20年来，我们由原来的2张病床已发展到22张开放床位，收治病人5000余例，抢救工伤580余例，年收入近2000万元。作为本地区危重病人的救治中心，ICU以急性呼吸衰竭、急性循环功能障碍、严重感染、多发创伤、脓毒症和多器官功能障碍、床旁持续血液净化等为主攻方向。早期救治成功率达95%以上，先后在国内外杂志发表论文30余篇，参与首都重点临床课题1项，是中国病理学会危重病医学分会委员，北京医学会重症医学分会委员，北京大学医学院重症医学系委员，是本地区危重症救治中心。在应对突发医疗卫生事件及重要医疗保障中，发挥了ICU的功能作用，赢得了广泛的赞誉。

吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的常用方法，包括气雾吸入、经储雾罐气雾吸入、干粉吸入以及雾化吸入等，而以雾化吸入疗效最确切，适应证也最广泛。但是，关于雾化吸入治疗的用药方案以及药物配伍信息却非常有限。近期美国卫生系统药师协会发表的常用雾化吸入药物混合配伍指南[1]提出了可供雾化吸入的药物及其配伍的各种推荐意见，并采用表格形式便于临床医生理 解和掌握。成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组在该指南的基础上，结合中国呼吸道疾病雾化吸入治疗现状，制定了雾化吸入药物治疗共识，同时根据不同的疾病提出雾化治疗推荐方案。一、雾化吸入方式?1.雾化方法及装置?吸入疗法可分为湿化疗法和雾化疗法: 湿化疗法通过湿化器装置，将水或溶液蒸发成 水蒸气或由0.05～50 μg小水滴组成的气雾，以提高吸入气体的湿度，湿润气道黏膜，稀释痰液，使黏液纤毛运动保持有效廓清能力。雾化疗 法应用特制的气溶胶发生装置，将水分和药液形成气溶胶的液体微滴或固体微粒，被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官，以达到治疗疾病、改善症状的目的，同时雾化吸入也具有一定的湿化气道的作用[2]。?当医师决定采用雾化吸入治疗时，必须同时决定使用哪一种吸入装置。目前主要的雾化吸入装置有小容量雾化器（SVN），如喷射雾化器（jet nebulizers）和超声雾化器（USN）两种，两者之间各有优缺点（表1）。?喷射雾化是最常用的雾化方法，可采用氧气作为喷射雾化气源，但须注意所用的压力和流量。相对而言，通过压缩空气泵产生的气源的压力和流量较为恒定，治疗效果的同质化可比性更好，更适用于比较临床疗效。超声雾化由于超声的剧烈震荡可使雾化容器内的液 体加温，这对某些药物如含蛋白质或肽类的化合物可能不利。超声雾化对混悬液（如糖皮质激素溶液）的雾化效果也不如喷射雾化。此外，对于一些易出现CO2潴留的患者（如COPD伴呼吸衰竭），高流量氧气雾化吸入在迅速提高PaO2的同时，也会加重CO2潴留。另一方面，支气管哮喘患者雾化吸入支气管舒张剂，由于V/Q比值的改变，可短期导致动脉血氧分压的下降，对这些患 者预先充分给氧或应用氧气雾化吸入则可能有益[5]。雾化吸入治疗时如需连续应用或湿化吸入的气体，可用大容量USN。??表1 喷射雾化和超声雾化特点比较[2- 4]?内容喷射雾化超声雾化动力压缩气源或氧气电源原理Venturi效应超声波的震动每次雾化量4～6 mL根据不同雾化器和治疗要求决定气溶胶直径一般2～4 μm，与气源流量有关每个仪器相对不变，范围3.7～10.5 μm气雾量小，耗液0.5 mL/min较大，耗液1～2 mL/min气雾温度持续雾化时，因蒸发温度下降持续雾化时，温度不变或略升高死腔容积约2 mL0.5～1 mL雾粒在肺内沉降10%左右2%～12%对雾化药物的影响几乎无可能有2.气管插管、机械通气患者雾化吸入装置的选择[3]?气管插管患者常需雾化吸入支气管舒张剂来治疗支气管痉挛。然而气管插管可影响气溶胶进入下呼吸道，若欲达到相同的疗效，一般需要较高的剂量。气管插管患者常选用SVN，将SVN安置于通气机的Y型管或管路的复式接头上，位于通气机和Y型管之间。雾化器的驱 动力可用压缩空气或连续氧气气流。研究显示，机械通气患者应用SVN时，仅有3%的气溶胶沉降于肺[3]。但如果雾化器以复式接 头与通气机管道连接且只在吸气时开放，则可显著增加肺内沉积量。?二、临床中常用的雾化吸入药物?目前医院常用雾化吸入药物包括糖皮质激素、β2受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂、抗菌药物等。?1.糖皮质激素?吸入性糖皮质激素是当前治疗支气管哮喘最 有效的抗炎药物。已有大量研究证实其可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，控制气道炎症，减少急性发作次数以及降低死亡率[6]。此外，吸入性糖皮质激素规律治疗同样适用于重度伴频繁急性加重的COPD患者[7]。?（1）布地奈德：国内有雾化吸入剂型[8]。制剂：吸入用布地奈德混悬液（Budesonide Suspension for Inhalation）?雾化溶液：0.5 mg/2 mL；1 mg/2 mL。?用法和用量：一次1～2 mg，一日2次。吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器 ，患者实际吸入的剂量为标示量的40%～60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为 2～4 mL[8]。?不良反应：声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、舌部和口腔刺激、口干、 咳嗽和口腔念珠菌病。如果发现口咽念珠菌病，可用适当的抗真菌药治疗，并继续使用布地奈德。让患者在每次吸入后漱口，可使念珠菌感染 的发生率减至最低。通常患者对布地奈德的耐受性较好。大多数不良反应都很轻微，且为局部性。布地奈德引起的全身作用和口咽并发症与剂 量有关。每日1.6 mg或更大剂量布地奈德且长期单独使用的患者中，有50%的患者出现类固醇过量的临床表现[8]。?注意：①单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限。因此布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需 与支气管舒张剂等药物联合使用。②布地奈德雾化吸入可能会掩盖一些已有感染的症状，也可能在使用时诱发新的感染。对患有活动或静止期 肺结核病的患者或呼吸系统的真菌、细菌或病毒感染者需慎用。?（2）丙酸氟替卡松：雾化吸入剂型尚未在中国上市。同布地奈德的大致等效剂量见表2。??表2 布地奈德与丙酸氟替卡松的大致等效剂量（μg）[6,10]?药物低剂量中等剂量高剂量布地奈德混悬液500～10001000～20002000～4000丙酸氟替卡松混悬液250～500500～10001000～2000（3）地塞米松：一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用。地塞米松结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用[9]。另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。?2.支气管舒张剂?支气管舒张剂是哮喘和COPD患者预防或缓解症状所必需的药物，而吸入治疗为首选的给药方式。反复给予吸入速效支气管舒张剂是缓解哮喘急性发作最主要的治疗措施之一，同时也是AECOPD的有效治疗方法[6,7]。?（1）速效β2受体激动剂（简称SABA）：常用药物有沙丁胺醇 （salbutamol）和特布他林（terbutaline），前者松弛气道平滑肌作用强，通常在5 min内起效，疗效可维持4～6 h，是缓解哮喘急性发作症 状的首选药物，也可用于运动性哮喘[6]。后者起效慢于沙丁胺醇，且其支气管舒张作用也相对较弱。?制剂：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（Salbutamol Sulfate Solution for Inhalation）[11]。雾化溶液：5 mg/mL。?用法和用量：雾化器雾化给 药，切不可注射或口服。间歇性用法可每日重复4次。成人每次：0.5～1.0 mL（2.5～5.0 mg硫酸沙丁胺醇），应以注射用生理盐水稀释至2.0～2.5 mL。稀释后的溶液由患者通过适当的雾化器雾化吸入，直至不再有气雾产生为止。如喷雾器和驱动装置匹配得当，则喷雾可维持约10 min。本品可不经稀释而供间歇性使用，为此，将2.0 mL（10 mg硫酸沙丁胺醇）置入雾化器中，让患者吸入雾化的药液，至病情缓解，通常需3～5 min。?制剂：硫酸特布他林雾化液（Terbutaline Sulphate Solution for Nebulization ）[11]。?雾化溶液：5.0 mg/2 mL。?用法与用量：作为初始治疗，吸入性支气管舒张剂应按需用药，不必定时用药。体重＞20 kg：5.0 mg（1小瓶，2 mL）/次 ，24 h内最多用4次；体?重＜20 kg：2.5 mg（半小瓶，1 mL）/次，24 h内最多用4次；如1整瓶药液未一次用完，可在雾化器中保存24 h[12]。?不良反应及注意：①骨骼肌肉可能有轻微震颤现象，通常手部较为明显， 属于使用β肾上腺素受体激动 剂的常见不良反应，但肌肉痉挛症状十分罕见。②偶见有头痛的报告。③有些患者可能会有外周血管舒张及轻 微的代偿性心率加速的情况发生 。④过敏反应包括血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、虚脱等情况，十分罕有。⑤如吸入后出 现支气管痉挛症状或原有症状加重，应即时停止雾化吸入，评估患者的状况及改用其他治疗。⑥吸入本药可能会引起口部和咽喉疼痛。⑦妊娠 期间应慎用，只有当用此药对孕妇的益处高于对胎儿可能引致的危险时，方可考虑使用此药。使用本品的妇女产后乳液中可能渗有本品，因此 ，除非预期的益处高于可能引起的危险，否则以母乳哺育婴儿的妇女不应吸用本药。⑧通常不应与心得安等非选择性β受体阻断药物一同服用 。?（2）肾上腺素、异丙肾上腺素：非选择性β受体激动剂，对心血管系统不良反应大，一般除过敏性休 克外，不推荐用于哮喘和COPD的治疗。?（3）短效抗胆碱能药物（简称SAMA）：常用药物如异丙托溴铵，其舒张支气管的 作用比 β2受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久。?制剂： 异丙托溴铵雾化吸入溶液（Ipratropium Bromide Solution for Inhalation）[13]。?雾化溶液：500 μg/2 mL；250 μg/2 mL。?用法和用量：异丙托溴铵雾化吸入溶液只能通过合适的雾化装置吸入，不能口服或注射。首先准备雾化器以加入雾化吸入液。将小瓶中的药液挤入雾化器药皿中。安装好雾化器，按规定使用。吸入用异丙托溴铵溶液可使用普通的雾化吸入器。在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在以每分钟6～8 L的氧流量的条件下给予雾化吸入。用量应按患者个体需要做适量调节；通常成人每次吸入500 μg/2 mL。不良反应及注意：①常见的非呼吸系统的不良反应为头痛、恶心和口干。② 心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍和尿潴留等抗胆碱能不良反应少见并且可逆，但对已有尿道梗阻的患者其尿潴留危险性增高。③眼部的不良反应有瞳孔扩大、眼压增高，闭角型青光眼患者慎用。④和其他吸入性的支气管舒张剂一样，有时可能引起咳嗽、局部刺激，极少情况下出现吸入刺激产生的支气管痉挛。⑤变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应有报道。⑥前列腺增 生或膀胱癌颈部梗阻的患者应慎用[13]。?（4）复方异丙托溴铵溶液雾化溶液（2.5 mL）[14]：含有异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁 胺醇3.0 mg，同时应用 β2受体激动剂和抗胆碱能药物，其支气管舒张疗效有叠加效应。?制剂：吸入用复方异丙托溴铵溶液?雾化溶液：2.5 mL；含有异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg（相当于沙丁胺醇碱2.5 mg）。?用法和用量：通过合适的雾化器或间歇正压通气机给药。适用于成人 （包括老年人）和 12岁以上的青少年。急性发作期：大部分情况下2.5 mL的治疗剂量能缓解症状。对于严重的病例2.5 mL的治疗剂量不能缓 解症状时，可使用2×2.5 mL的药物剂量进行治疗。维持治疗期：每日3～4次，每次使用2.5 mL药物剂量即可。?不良反应及注意：与上述β受体激动剂药物和抗胆碱能药物相同。?3.黏液溶解剂?尽管少数COPD患者使用黏液溶解剂雾化吸入可获益，但整体而言，疗效并不显著，因此当前未被推荐为COPD常规用药[7]。吸入给药有可能加重气道高反应性。?（1）α-糜蛋白酶：多肽酶，没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用，此外也没有配伍相关的药理学研究数据，禁用超声方式进行雾化治疗。?（2）盐酸氨溴索：该药产品说明书未推荐雾化吸入使用[15]，但在我国已有较多的临床应用静 脉制剂进行雾化治疗的经验报道[16,17]。目前国外已有雾化吸入剂型。鉴于超声雾化可使雾化液体加热至蛋白酶变性，不推荐用 超声雾化给药方式。?4.抗菌药物?宜尽量避免抗菌药物的局部应用，抗菌药物在皮肤黏膜局部应用很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，且易于引起过敏反应或导致耐药菌产生[18]。迄今为止，我国尚无专供雾化吸入的制剂，临床以及大多数 研究均以静脉制剂 替代。而静脉制剂并不完全适用于雾化给药，静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘。（1）庆大霉素：在我国临床应用较多，但其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。（2）两性霉素B：气溶吸入时成人每次5～10 mg ，用灭菌注射用水溶解成0.2%～0.3%溶液应用；超声雾化吸入时本品浓度为0.01%～0.02%，每日吸入2～3次，每次吸入5～10 mL[19]。目前，除妥布霉素（Novartis: TOBI）被FDA批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病[20]，其余药物的安全性均未获得确 认[21]。?5.其他?（1）茶碱：通常作为静脉推注使用。有一定的支气管舒张作用，但较SABA弱，在成人哮喘重度急性发作中，尚无研究证实其作为β2受体激动剂的添加治疗有额外的益处[6]。由于其价格低廉，在安全的剂量范围内，茶碱仍是我国目前治疗COPD急性加重的主要药物之一。茶碱对气道上皮有刺激作用，故临床上不推荐用于雾化吸入治疗。?（2）中成药注射液：雾化吸入的临床应用经验以及研究均不足，疗效的可靠性以及安全性均有待验证，不推荐使用。?三、常见疾病吸入药物及剂量推荐?气流受限疾病是雾化吸入治疗的首选适应证，尤其是AECOPD和哮喘急性发作。对非急性加重的哮喘和COPD，首先推荐定量气雾剂（MDI）或干粉吸入剂（DPI）等方法。 部分病情较重需要较大剂量药物的患者，以及不能正确使用吸入装置的患者如婴幼儿，也可考虑通过雾化吸入给药[5]。?1.哮喘急性发作雾化吸入治疗方案推荐（表3）研究显示，哮喘急性发作时应规律地给予SABA吸入治疗[6]。对哮喘急性发作住院治疗患者推 荐持续雾化吸入SABA后按需间断给予雾化吸入治疗，在无条件持续雾化吸入时，可直接间断雾化吸入治疗。??表3 哮喘急性发作雾化吸入治疗方案推荐?主要症状雾化方案呼吸困难●SABA 持续雾化吸入1 h●糖皮质激素1 h后症状不能缓解添加 SAMA与单药治疗相比，在重度哮喘急性发作时，联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能，降低住院率[22]；但在轻、中度哮喘发作时，联合SABA与SAMA治疗是否可以获得优于SABA单药治疗的临床疗效，尚存在争议，联用有可能导 致过度治疗和经济上的浪费[23]；尤其在住院患者中，并没有发现联合SABA与SAMA治疗比SABA单药治疗有更加显著的临床疗效[22]。因此，对于轻中度哮喘急性发作，首选SABA单药雾化吸入治疗，治疗效果不佳时，再考虑添加SAMA联合雾化吸入治疗。?哮喘急性发作时，可联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗。有研究显示，与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素，具有更好的支气管舒张作用。与添加全身糖皮质激素相比，添加吸入糖皮质激素者住院率更低，尤 其对哮喘重度急性发作患者[6]。另有研究显示，急诊室治疗的成人哮喘急性发作患者，在雾化吸入支气管舒张剂的基础上，联合雾化吸入糖皮质激素，如丙酸氟替卡松等，较全身使用泼尼松龙能更快改善呼气峰流量（PEF）和呼吸困难症状，且能够缩短留观时间[24]。?2. AECOPD雾化吸入治疗方案推荐?GOLD颁布的慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）指出：单一吸入短效β2激动剂，或短效β2激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，是COPD急性加重时优先选择的支气管舒张剂。这些药物可以改善症状和FEV1，使用MDI和雾化吸入没有区别，但后者可能更适合于较重的患者[7]。对于痰液较多的AECOPD患者，吸入SABA与黏液溶解剂联用，具有协同排痰的作用。前者（如沙丁胺醇）舒张气管，使痰液易于排出[25]；后者（如氨溴索）可溶解痰液，降低痰液的黏度[26]，促进排痰[27]。雾化吸入糖皮质激素与口服激素能够同样有效治疗AECOPD，可替代口服糖皮质激素治疗，但是相对花费更高。因此，推荐首选泼尼松龙治疗每日30～40 mg口服14 d治疗AECOPD[28]。3.常用雾化吸入药物推荐剂量(表4)??表4 常用雾化吸入药物推荐剂量[8,11 -14,29]?药物推荐剂量布地奈德混悬液AECOPD：2～4 mg 每日2次哮喘急性发作：1～2 mg 每日2次氟替卡松混悬液0.5～2 mg每日2次[29]硫酸沙丁胺醇间歇疗法2.5～10 mg 每日4次连续疗法5～10 mg，加生理盐水稀释至 100 mL，采用喷雾器以气雾方式治疗，常用给药速率1～2 mg/h硫酸特布他林按需使用体重＞20 kg：5.0 mg/次， 24 h内最多4次体重＜20 kg：2.5 mg/次，24 h内 最多4次异丙托溴铵0.5 mg每日3～4次急性期病人病情稳定前可重复给药，给药间隔根据治疗反应确定复方异丙托溴铵溶液雾化溶液异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg每日3～4次四、雾化吸入治疗的不良反应及注意事项[2,3]?1.雾化吸入治疗的并发症和危险性:(1) 药物相关的不良反应;(2) 支气管痉挛;(3) 医院内感染; (4)气道灼伤;(5) 无效的气道水化。?2.注意事项:(1)定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染，提倡每个患者专用一个雾化器以避免交叉感染。(2)避免超常剂量使用β受体激动剂，尤其是老年人，以避免严重心律失常的发生。(3)少数患者雾化吸入后，不仅没有出现支气管舒张，反而诱发支气管痉挛，即所谓“治疗矛盾现象”，其原因可能是：药液低渗，防腐剂诱发，气雾的温度过低或对药液过敏。应寻找原因，及时采取防治措施。(4)对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。碱性药液、高渗盐水以及蒸馏水可引起气道高反应性，导致支气管痉挛，应避免用于雾化吸入。油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。(5)使用压缩空气/氧气驱动雾化吸入治疗时，应保持一定的流量（6～8 L/min）和管道的通畅。(6)超声雾化具有加热的作用，可能破坏药物的成分，如布地奈德。?五、药物配伍注意事项?配伍表能够简便、快速地为医务人员提供常用静脉注射药物配伍相容性的参考，包括糖皮质激素、抗菌药物和其他药物。《Trissel混合组分的稳定性》和Trissel的两个临床药剂学数据库[30,31]提供了有关多种雾化吸入药物的全面数据，包括各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性数据（表5）。?表5 常用雾化吸入药物的配伍注：有字母C的深绿色阴影部分表示临床研究中有证据证实这种配伍的稳定性和相容性；有字母R的蓝色阴影部分表 示没有足够的证据评价相容性，但在我国有广泛的临床报道；有字母X的红色阴影部分表示有证据证实或提示这种配伍是不相容或不合适的；有字母NI的黄色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性，因此，除非将来获得进一步的证据，否则应避免使用这种配伍a布地奈德（Pulmicort）的生产商（阿斯利康）指出，布地奈德与色甘酸（Intal）的混合物中会出现云雾状混浊，但这一信息没有纳入药品说明书中，也没有通过研究证实；b生产商证实了色甘酸(Intal, King Pharmaceuticals)与沙丁胺醇（Ventolin，葛兰素史克）、非诺特罗（Berotec，勃林格殷格翰）、异丙喘宁（Alupent, Dey Laboratories）及特布他林（Bricanyl，阿斯利康）的相容性；c异丙托溴铵（Atrovent，勃林格殷格翰）的药品说明书中指出，异丙托溴铵不能与色甘酸配伍，因为会发生沉淀。据报道，色甘酸与异丙托溴 铵混合后立即产生云雾状混浊，这被认为是色甘酸中一种未知赋形剂的作用所致；生产商将云雾状混浊归因于制剂中的苯扎氯铵。不过，据报道，异丙托溴铵在雾化器内与经口吸入的色甘酸钠溶液混合也可保持1 h的化学稳定性；d盐酸氨溴索（Mucosolvan，勃林格殷格翰）产品说明书未推荐雾化吸入使用；e沙丁胺醇和异丙托溴铵有用于雾化吸入的复方溶液（Combivent，勃林格殷格翰），其药品说明书中指出，不要将本品与其他药品混在同一雾化器中使用。

“生死时速”，认识“黄金五分钟”心脏骤停后10秒 黑蒙，意识丧失，突然倒地，面色苍白继而晦暗15秒 抽搐，叹息样呼吸30秒 呼吸停止1-2分钟 瞳孔固定4分钟 糖无氧代谢停止5分钟 脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止6分钟 神经元不可逆性损伤如果原先清醒的患者突发心脏骤停，表现可能很突出，他会突然倒地，处于昏迷状态，在十秒钟左右出现面色苍白继而晦暗，这种情况比较容易引起家属和医生的重视。但是如果是一个原先就已经昏迷的患者突发心脏骤停的话，表现往往没有这么明显，可能仅表现为轻度的躁动抽搐，然后面色发暗，大动脉搏动消失，如果此时没有心电监测的话，很容易被我们忽略，五分钟的忽略将会导致灾难性的后果。所以对所有的危重病患者，最好行心电监测，不要等到心脏骤停后再来上监护，这显然会耽搁黄金五分钟，使电除颤时间被延迟。而心脏骤停后室颤患者的电除颤时间是心肺复苏成功最重要的决定因素。其次，我们要区别是心脏骤停，还是呼吸停止，两者重要区别在于心肺复苏成功的两个关键因素：持续有效的胸外按压和该除颤时尽早电除颤。以上我们看到了心脏骤停后的变化过程，那么如果单是呼吸先停呢？通常在呼吸停止时，我们首要的是“及时”采取有效的通气措施。这里包含两点：第一是及时，第二是有效。“及时”对每位患者的时间概念有很大的差异，如果是危重患者，由于机体对缺氧的代偿已达到极限，此时呼吸停止可能会立即引起心脏停止。而对大多数普通患者而言，呼吸停止到心脏停止之间还会有几分钟时间，关键在于我们能否在几分钟内及时发现呼吸停止，而我们知道呼吸停止远没有象心脏骤停患者那样表现显著，因为大多数的呼吸停止患者都是一些本身就有非常危重的基础疾病的患者，他们大多处于昏迷状态，我们还知道呼吸监测远没有心电监测那样准确和敏感，我们用肉眼对呼吸的观察变数也比较大。所以要做到“及时”还是有一定难度的，主要是靠医护人员在床边的细致观察。呼吸停止后，我们要在发现的当时立即开始有效的通气支持，发现时间与呼吸停止的时间间隔越小越好，因为在呼吸停止后除了会立即引起严重的呼吸性酸中毒外，同时由于通气血流比例严重失常，也会由于严重缺氧导致代谢性酸中毒，心脏面临巨大风险，几分钟内随时会心脏骤停。所以要尽早赶在心脏骤停之前进行有效的通气。在未气管插管前，单人时可以口对口人工通气，或者用呼吸囊手动通气，院内首选气管插管接呼吸机机械通气。“有效”通气是指要尽快想办法保证通气效果确实有效，所以你要保证气道畅通，清理口腔和气道分泌物，解开衣服保证胸部呼吸不受压受限。尽快建立气管插管和机械通气，这是最有效的通气方式。但要注意，如果是严重肺间质病变有时机械通气也难以解决。对于危重病患者，呼吸停止和心脏骤停是紧密联系、互为因果的。两者都可以表现为突然意识丧失和面色晦暗，两者都需要立即建立有效地通气。两者主要的不同在于：1.早期呼吸停止不需心脏胸外按压，关键在于建立有效通气2.早期呼吸停止不需考虑电除颤。

如何成为一名呼吸治疗师在我国大陆仅有北京协和医院成立了呼吸治疗科，高等呼吸治疗教育刚刚起步。四川大学华西医学中心1997年开始在国内率先创办呼吸治疗专业本科教育。1997、1998两届均为五年制，毕业后获得医学学士学位，1999年是3年制专科，2000年起改为4年制本科，毕业后获得理学学士学位。我国的呼吸治疗队伍一直处于未分化状态，呼吸治疗工作主要由从事呼吸及ICU的医生和经过特殊培训的护理人员共同承担。他们大多是通过自学和短期特殊培训，掌握呼吸治疗技能，而没有经过正规学习。人事制度方面没有呼吸治疗师的职称系列，大多数医院没有呼吸治疗科，我国也没有呼吸治疗师法，也没有呼吸治疗师考试，所以制约了目前的呼吸治疗专业本科教育。其实呼吸治疗将是未来中国非常有前景的专业，中国即将进入老年化、肥胖人数不断增多、空气污染......将导致未来COPD、SAS患者不断增多，看看美国吧，呼吸睡眠疾病的治疗已形成一个行业！在美国,2000年呼吸治疗师的平均薪37791美元，但还是低于药剂师的47776美元和营养师的40404美元。随着社会老年化、空气污染加重、医学进步，呼吸治疗师需求越来越多！美国的呼吸治疗师分为两个等级：certified respiratory therapist (暂时翻译为合格呼吸治疗师/CRT )和registered respiratory therapist(暂时翻译为注册呼吸治疗师/RRT ). 这必须通过National Board for Respiratory Care, Inc. (NBRC) 的考试认证。CRT 考试内容：160道选择题，包括临床、呼吸治疗仪器、呼吸治疗操作三部分。RRT 考试更为复杂。有兴趣可以上AARC网站。台湾于2001年12月21日通过呼吸治疗师法建立证照制度，呼吸治疗系毕业者，必须报考呼吸治疗师考试取得资格（台湾目前设有呼吸照护学系的有长庚大学，台北医学大学），已从事呼吸治疗业者，可透过此法施行后五年内举办的五次特考，取得呼吸治疗师资格。台湾成为全球第一个立法规定呼吸治疗师必须通过（官方）考试认证的（地区）。台湾于2003年举办第一次呼吸治疗师考试，证书由台湾呼吸照护协会颁发。未取得呼吸治疗师资格，不得擅自执行呼吸治疗业务，处两年以下有期徒刑，并科新台币三万元以上、十五万元以下的罚金。呼吸治疗师特考考试科目：a.普通科目；b.专业科目：1.呼吸治疗解剖生理学 2.呼吸治疗仪器设备学3.心肺功能技术学4.成人呼吸治疗学5.小儿呼吸治疗学。由于台湾的呼吸治疗师法第一章第二条规定，所有专业人员均须领有呼吸照护（治疗）系所毕业证书，参加呼吸治疗师考试，并领有该证书，始能执业。所以，呼吸照护学系的设立，将是今后台湾呼吸治疗师培养的主要（唯一）的途径。目前台湾已有高雄医学大学、台北医学大学、 长庚大学成立呼吸照护学系，中国医药学院亦在筹设中。台湾已经一步一步的建立呼吸照护的教育体系。台北医学大学2001年成立呼吸治疗学系二年制在职进修班（长庚大学称为训练班也为两年制）， 2003年度起成立呼吸治疗学系大学部。课程规划采用4年制，第1年：基础课程 第2年：基础医学课程、呼吸治疗技术基础课程 第3年：胸腔及重症医学专业课程、临床呼吸照护课程 第4年：呼吸照护临床实习、呼吸治疗研究课程。高雄医学大学、长庚大学的课程相似。她们的两年制进修班、训练班班班爆满。目前，台湾重症加护病房约5200张，每10-12张床需要一位呼吸治疗师，三班制约需1300-1500名，门诊、病房、居家照护约需300-500名，相关仪器销售、服务所需约50-100名，人力需求，非常迫切。对比台湾，大陆的呼吸治疗还刚起步，制度远未完善，但随着经济的快速发展前景绝对光明！四川大学华西医学中心的呼吸治疗专业本科教育，每一届仅仅10人，专业课采用小班教学，学生主要在内科呼吸科、纤支镜室、肺功能室和外科重症监护室、儿科儿童监护室轮转。要求掌握：人工气道的建立及维持；人工呼吸机和各种气道正压治疗的使用；氧疗；呼吸道管理；各种医用气体的使用与监测；湿化和雾化技术；急救复苏设备的使用与维护；维持呼吸道通畅的治疗：深呼吸运动；咳嗽运动；IPPB ；肺扩张疗法；吸痰等；各种诊断、检查，如血气分析、肺功能检查、PFT、心脏血管动力监测等；呼吸康复治疗；高压氧仓治疗；呼吸治疗器材的消毒、维修、发明、品质管制等技能。主干课程：呼吸治疗学、重症监护学、机械通气、呼吸生理与肺功能学、呼吸药理学、呼吸治疗设备学.......教材由华西自编，偶看过其中几本，非常的精干、实用，尽管有缺点，但还是非常的棒。

一、呼吸机产生的历史背景：见图一在二十世纪早期，是脊髓灰质炎在世界各地流行的年代，导致许多患者全身瘫痪，很多患者因呼吸机麻痹而失去生命。因此，人们就试图研究机器呼吸器来维持生命。铁肺，就是在这个历史背景下产生的。二、世界上第一台呼吸机—铁肺。(请见下图二)是由美国工程师菲利普?德林克在1929年发明，铁肺是第一个代替人体器官功能的机器。 铁肺曾救了许多人的命，但20世纪50年代后期，正压呼吸器制成后，铁肺便被淘汰了。正压呼吸器用一根管子插入患者的气管，把空气输入肺部，而且可以模仿人的呼吸的正常节奏；经过改良后，正压呼吸器还能让肺在每两次呼吸之间休息，并预先把空气增温加湿，能维持患者的生命达数月之久。铁肺虽然很古老，已被逃汰，但她最大的优点是：不气管插管，所以对呼吸道的并发症也最小。三、铁肺的功能与原理空气是否有规律地进入肺里，取决于有关的肌肉是否有规律地充分收缩。有时肌肉因疾病麻痹失去了收缩功能，病人就停止了呼吸，要想维持病人的呼吸，就必须维持病人的胸廓有节律地运动。因此铁肺就是利用这个原理设想而研制出来的。德林克把病人完本放在一个密封舱内，只有颈部以上暴露在空气中。连接颈部和腔室的是可调整的塑胶环。“铁肺”的足底部，有个电动马达，马达利用皮带驱动转轮，通过连动装置连接到铁肺背部上面可以移动的隔膜板，使隔膜板固定地上下移动。当隔膜板上下移动，抽走腔室内的气体，腔室可以使胸腔进行必要的有规律的扩张。用泵使气密箱里的气压产生有节奏的起伏。这就会使病人胸廓也产生有节律地缩小与扩张，这样肺泡内的压力也就随着增大与变小，由于肺泡通过气管、喉咙、鼻子和嘴巴则与外面相通，这种压力的变化就会使外界空气而进出肺内。在这样的情况下，每当铁肺中的空气被吸出时，空气泵使铁肺箱里的气压低于外面的气压，铁肺内就形成负压，使胸廓扩大，肺泡内也就有了负压，大气压力就会迫使空气进入胸腔。当铁肺中的压力上升高时，肺内的空气被压出去。四、世界上使用铁肺最长的病人--美国老太戴安·奥德尔(见下图三)学习呼吸机就必须要了解呼吸机的历史，那就必须要了解铁肺，了解铁肺就不能忘记奥德尔的事迹。美国妇女戴安·奥德尔，她自1950年3岁的时候，患上小儿麻痹症以来，大部分时间便呆在父母位于孟菲斯市东北部80英里(128公里)的住所的客厅里，被关在7英尺(2.1米)、750磅(337.5公斤)的一个金属箱里---铁肺里，58年来一直靠铁肺维持生命。直到2008年5月29日凌晨3点，雷暴雨袭击了田纳西州杰克逊镇--戴安·奥德尔的家乡，树被刮倒了，正好压在戴安?奥德尔的住所房子附近的一根输电线上，引发了一连串可导致这台巨大的金属机器关闭的悲剧事件。他的父亲弗里曼和姐夫威尔?贝耶紧急起动应急发电机也没能接通，又试着安装另一台人工呼吸器，因为没有电，这个办法仍然行不通，立即给她做心肺复苏，也没有抢救过来，终于向3岁就缠上她的病魔缴械投降，而她不可思议的一生也让她成了苦难和希望的象征。她的坚忍不拔的毅力或许能让你充分体会到生命的珍贵。奥德尔的一生差不多都是生活在一台现在看来早已经过时的人工呼吸器中度过的。当时专家表示她只能活几年，但奥德尔一直仰躺着，只有头露在呼吸器外面，就这样愣是活了将近60年！ 她得到了家人和一群朋友、钦佩者的悉心照料，以头上的一块镜子作反射，与他人进行眼神交流。她的父亲弗里曼是“二战”时期的一位老兵，后来成了修理电话的技工，他安装了一套喇叭扩音器系统将家和杰克逊中心梅丽中学(Jackson Central-Merry High School)连接起来，以便戴安能在她十几岁时听课。后来，她利用这套装置在田纳西州亨德森的弗里德-哈德曼大学(Freed-Hardeman University)学习。虽然她的情况最终迫使她放弃了学业，但她收到了该大学授予的荣誉学位。尽管处境艰难，但她竟然拿到了中学文凭，上了大学课程。2001年，她利用一台声控电脑写了一本儿童读物，书中讲述了一颗为了指引青少年，尤其是那些身患疾病的小朋友永远不应放弃而想要成为“许愿星”的小星星。她甚至成了一位政治积极分子，通过电话帮助游说州参议员。所有这些都是在她父母位于奥德尔大街133号的住所的客厅里完成的。 她头上的架子上装了一台小电视，遥控器上连了根吸管，让她可利用吸气与吹气，开关电视。她还可以通过一台声控电脑写字。数十年来，随着她的名气越来越大，她感动了来自全世界无数的支持者和深受病痛折磨的人。0

随着抗生素的广泛应用,细菌耐药问题日趋严重。其中，不动杆菌对抗生素的敏感性发生了巨大的变化，出现了多重耐药株（MDR），因其表现出高度的耐药性，我们可能面临着无药可治的局面，故而这一问题引起了广泛的关注。本篇仅就其耐药发展趋势、治疗选择及面临的问题进行探讨。不动杆菌耐药发展趋势不动杆菌属是一种非发酵糖的革兰阴性杆菌,其中鲍曼不动杆菌是最常见的条件致病菌,它广泛分布于医院环境中，在高危人群中可引发严重的感染。同时不动杆菌属耐药机制复杂，易表现为多重耐药性,又因其生命力强,可长期在医院内定植，易造成感染的爆发流行，故人们更加关注该菌的耐药趋势及引发的感染。自1991年纽约首次爆发多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）感染后,该菌的耐药日益严重。2000年，来自SENTRY的调查显示，该菌对一线药物碳青霉烯类的耐药率从2%上升至46%～54%[1]。这一事件成为全球性的标志事件。此后该菌的耐药性仍在飞速进展，1998年台湾国立大学医院分离出对目前常规检测的药物全耐药的不动杆菌，称之为泛耐药菌（PDR-Ab）。自此这一菌株在全球迅速增加。该菌的耐药并非偶然，它与细菌耐药变迁的总体趋势一致。目前研究认为获得MDR-Ab感染的危险因素主要与患者病情严重程度、治疗干预强度、免疫力、基础心肺功能、接受多种侵袭性操作、机械通气、广谱抗生素使用等有关，这些决定了它在院内的分布以ICU、血液、移植、烧伤等病房多见。它主要引起医院获得性肺炎尤其是呼吸机相关性肺炎、菌血症、尿路感染、脑膜炎等，其中在机械通气患者中引起的下呼吸道感染已越来越受临床的关注。该菌耐药变迁的重要意义在于:对碳青霉烯类的耐药将意味着同时对多种抗生素耐药。不仅如此，随着PDR-Ab的出现，将有可能把我们真正推向无药可治的地步[2-4]，故近年来掀起了如何应对这一严峻挑战的热潮。所谓多重耐药株，是指对常用的7类抗假单胞菌的抗生素（包括:抗假单孢的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少5类耐药的菌株。而泛耐药株（PDR）则是对上述7类抗生素全耐药的菌株，它是MDR中的特殊类型。MDR-Ab的治疗——含舒巴坦的制剂MDR-Ab，尤其是对碳青霉烯类耐药的不动杆菌(CR-Ab)往往对含舒巴坦的制剂敏感，这与细菌的耐药机制有关。因其产生多种水解酶是主要的机制，针对此，舒巴坦与大多数β-内酰胺类不同，它可以直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用[5-7]。同时它可以抑制细菌产生的多种β-内酰胺酶（TEM1、TEM2、SHV1等）和多数超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），以此应对多种水解酶耐药。不动杆菌耐药变迁的重要意义在于:对碳青霉烯类的耐药将意味着同时对多种抗生素耐药。不仅如此，随着泛耐药菌的出现，将有可能把我们真正推向无药可治的地步。不仅理论如此，自1996年起一系列的临床研究都证实了含舒巴坦的制剂对MDR-Ab（尤其是对CR-Ab）的治疗作用。无论是对伤口、呼吸道、泌尿系感染[8]，还是严重的菌血症[9]、脑膜炎[10]，都收到了满意的效果，总体治愈率>80%，而且使用舒巴坦单药和复方制剂间无差异，从而确立了舒巴坦在治疗该菌中的关键作用。目前推荐对MDR-Ab可经验选用舒巴坦复方制剂。尤其是在重症患者及该菌株高发区域，经验性选择氨苄西林/舒巴坦可以显著降低死亡率[11]。PDR-Ab的治疗1．老药新用，新药研发上述针对MDR-Ab的治疗，关键之处在于还存在体外敏感的药物，但对于PDR-Ab，我们应如何治疗呢？目前有益的探索主要是针对耐药机制中的低通透性及泵出机制。相关的研究一方面选择传统的多粘菌素E(Colistin)及米诺环素类，因其主要作用于细菌细胞膜，有强的药物通透性，可产生慢效杀菌作用;另一方面是新近研发的新型四环素类，替加环素（tigecycline），因其可以克服所有的泵出机制，故在抗生素摄入减少引起的耐药中效果显著[12-14]。相关研究似乎给我们带来了一线希望，但仔细分析后不难发现:应用粘菌素类副作用大，肾功能衰竭的发生率在肾功能正常者为27%，在原有肾功能不全者中发生率为58%[12]，限制了临床使用。不仅如此，它对于肺炎的显效率明显低于泌尿系、血行性感染（25%vs.80%），而肺炎又是最常见的感染部位，可见该药无论就疗效还是副作用都不甚满意。四环素类及其衍生物尽管取得了较好的疗效[13]，但研究样本量小，需要进一步证实;替加环素这一新药似乎最有潜力[14]，但同样因样本量小、尚未上市，而限制了其应用，但是，随着应用的广泛，势必将再度面临耐药的产生。所以对于泛耐药菌株，我们一方面需继续积累多西环素类及替加环素的使用经验，同时更迫切的是借助于对耐药机制的深入理解，从现有的药物中选择合理的联合用药及恰当的给药剂量，从中寻找突破点。2．PDR-Ab的治疗探索随着对不动杆菌耐药机制的深入研究，目前认为产生各种水解酶是不动杆菌的主要耐药机制，其次是PBP靶位及亲和力的改变、外膜通透性下降及通透蛋白的缺失、泵出机制等，就此我们可以探索现有药物的价值。①针对PBP结合靶位及产酶耐药——舒巴坦的优势上文中指出了舒巴坦的独特作用奠定了其在MDR-Ab中的治疗作用。但对于一个体外药敏试验耐药的菌株，它能否继续发挥作用呢？分析目前的PDR-Ab，我们会发现在全耐药中含舒巴坦的制剂有相当的比例为中介。近年研究认为，舒巴坦的内源性抗菌活性与浓度直接相关[15]。文献报道对PDR-Ab，选用相对大剂量的舒巴坦（4～6g/d）有效。这些有益的尝试提示对于泛耐药株，如果有中介药物，若使用足够的剂量时在体内不一定无效。②外膜通透性下降及泵出机制——联合治疗的基础针对绿脓杆菌的研究指出:协同联合主要可克服低水平无渗透力或泵出性耐药，由于这也是不动杆菌的耐药机制之一，提示我们联合治疗可能有效。但联合不是盲目、随意的，应考虑到药物的最小抑菌浓度（MIC）。对绿脓杆菌的研究指出当头孢他啶、阿米卡星的MIC均为16mg/L时选用最大且安全的剂量可能有效，但当两者的MIC分别为256mg/L和64mg/L时则不再考虑。目前针对PDR-Ab，有关联合治疗的药代动力学及临床疗效的研究有限，并且在有限的研究中还存在争议。首先一些体外或动物研究并不支持联合用药。西班牙学者[16]通过豚鼠不动杆菌肺炎模型，比较泰能单药或联合阿米卡星的药代及药效动力学。结果显示，泰能联合阿米卡星后，最大血浆浓度（Cmax）和曲线下面积（AUC）均下降，肺组织细菌浓度增加，无论是对泰能敏感还是耐药的菌株都得出一致的结论。由此提示联合用药可能会减弱抗菌作用。然而HsuehPR等人[17]协同联合实验的结论却与之不同，认为亚胺培南联合舒巴坦或联合阿米卡星显示有协同作用，而亚胺培南联合喹诺酮类或喹诺酮类联合舒巴坦则无协同作用。同时作者指出尽管协同作用使MIC值降低，但该值仍超过了常规剂量抗生素所能达到的血浆水平，提示这种联合的治疗潜力可能有限。但同时他们也不否认部分患者使用大剂量的亚胺培南(3g/d)联合舒巴坦也获得了成功。可见对于这一耐药株，体内、体外的药代动力学可能存在差异，我们需要进一步深入研究联合药敏试验的意义及体内、外药动/药效的差异，为临床提供帮助。最近的体外药代动力学研究[18]比较了非传统治疗药物间联合用药的效果。研究显示多西环素、粘菌素、利福平单药对不动杆菌的敏感性分别为92%、100%、64%。多西环素和粘菌素联合对所有菌株均有协同作用，粘菌素联合利福平仅对20%的菌株有协同，粘菌素联合美罗培南对12%的菌株有协同。提示多西环素和粘菌素联合可能是最佳选择。但临床可操作性及真正疗效尚无报道。近年提出了多种抗生素的组合模式，如:头孢哌酮/舒巴坦或其他头孢菌素联合阿米卡星、亚胺培南联合阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星和亚胺培南、β-内酰胺类联合氟喹喏酮或利福平…由于都是小样本报道，我们很难评价其作用的优劣。随着对耐药机制研究的进展，发现了一系列特殊的酶，有文章[19]指出在我国2004年分离出的鲍曼不动菌株中，96.4%的OXA-23型碳青霉烯水解酶PCR为阳性，相关研究[20]显示该菌株仅对多粘菌素B、米诺环素（多西环素）敏感、头孢哌酮/舒巴坦为中介。由此提示我们掌握当地耐药菌流行病学特点并借鉴相关研究，即使不能逐例进行耐药基因分析，还是有可能经验性的选择药物。我单位针对这一流行病学特征，在一段时间内经验性选择足量的头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素类，取得了良好效果（待发表）。总之，我们在选择联合用药方案时，一方面要考虑到药物的MIC值，另一方面应尽可能了解当地的主要耐药表型，便于针对不同的耐药机制，合理联合用药。临床中存在的问题1．对于非多重耐药的不动杆菌,如何选择药物？我们常面临的问题是当细菌对包括碳青酶烯类等多种抗生素敏感时，是首选传统的一线药物碳青酶烯类，还是尽量避免。因为当前细菌耐药日益严重，我们选择药物不仅要考虑疗效问题，同时还要考虑诱导耐药及对整体耐药趋势的影响。前文提到，细菌耐药是与抗生素的广泛应用密切相关的，不动杆菌也不例外。目前的大量研究[17,21,22]指出，应用碳青霉烯类药物是产生MDR-Ab的独立危险因素。所以我们在治疗感染的同时，必须考虑到抗生素导致的细菌耐药，尽可能选择有效且低诱导耐药的药物。2．是否能选用舒巴坦单剂治疗不动杆菌感染？目前越来越多的研究指出真正对不动杆菌起作用的成分是舒巴坦，临床研究也支持舒巴坦单剂与复方制剂总体疗效无显著差异，所以从理论上是可以的。但仔细分析相关研究我们不难发现，同一种药物在治疗不同部位感染中的疗效是不同的。对于脑膜炎、菌血症有效率在80%左右，而针对肺炎有效率仅有20%～50%，甚至更低。为什么会有这种差异呢？这就是我们临床常见的第三个问题。3．治疗耐药菌感染的临床复杂性文中一开始就提到获得多重耐药菌的危险因素，这些使临床决策更加复杂。这部分患者长期住院、应用多种抗生素，体内往往存在多种耐药菌定植。在制定决策前，必须要区分是定植还是感染，然而临床上严格划分界线很难，因为两者间具有连续性，所以决定治疗的时机是尤其重要的，它将直接影响治疗的效果。同时此类患者病情迁延，致病菌多样化，以混合感染为主，临床有时很难确定此时的不动杆菌是否就是唯一的致病菌，尤其是对于肺部感染，这可能是报道中应用舒巴坦单剂治疗不动杆菌肺炎的疗效差于脑膜炎、菌血症的一个重要原因。我们在治疗感染的同时，必须考虑到抗生素导致的细菌耐药，尽可能选择有效且低诱导耐药的药物。总之，在临床上我们面临的不仅仅是针对耐药菌本身应选择何种药物，同时还要区分感染与定植、确定治疗的最佳时机、不同感染部位对治疗反应的差异以及治疗对总体耐药趋势的影响等一系列复杂的问题。总结尽管目前对多重耐药株，特别是泛耐药菌株感染还没有最优化的治疗方案，但加强对其耐药机制的理解、结合药代及药效动力学的研究，通过增加药物剂量、延长输注时间、甚至改变给药途径（如:吸入）以达到最佳的药代及药效动力学，我们仍有希望找到切实可行的治疗方案。目前认为，选择中介药物给予足够的剂量及合理联合用药，体内不一定无效;非传统抗菌药物（多西环素、粘菌素、利福平等）的作用需要我们进一步评价。同时针对耐药菌，更重要的是采取综合的治疗策略，如切断传播途径，积极治疗原发病，并且在选择药物时要充分考虑临床的复杂性，同时要制定合理的抗生素使用策略来延缓耐药。

细菌耐药——挑战与对策自19世纪晚期德国科学家RobertKoch证实了感染性疾病的细菌起源学说起，人类一直致力于与细菌感染性疾病的斗争。以青霉素为代表的抗生素的发现和发明，曾一度有效控制了细菌感染性疾病。人们在庆幸一代又一代新型广谱高效抗菌药物出现的同时，也惊叹越来越多的耐药菌株种类和越来越高的耐药比例。细菌耐药已经成为严重的公共卫生问题，而且其发展速度远远超过抗菌药物研制，有专家预言，长此以往，人类将再次陷入对细菌感染无药可治的困境，即进入“后抗生素时代”。通过对细菌耐药机制的研究来研发新的抗菌药物、正确合理应用现有抗菌药物是应对这种挑战的关键。一、细菌耐药机制细菌耐药的原因很复杂，抗菌药物滥用所造成的压力使细菌产生获得性耐药，如产生各种灭活酶或钝化酶、抗生素结合位点改变、细胞膜通透性改变、泵出机制。研究者和临床工作者近年来发现细菌表现为生物被膜的多细胞结构群体也是临床上抗菌药物治疗无效的重要原因。美国疾病预防与控制中心（CDC）的研究结果表明，约65％的感染性疾病与细菌生物被膜有关，这也是抗感染治疗面临的新挑战。细菌生物被膜是指附着在有生命或无生命物体表面的由细菌自身产生的胞外多聚基质包裹的菌细胞结构群体。与浮游细菌相比，生物被膜细菌对抗菌药物的抗性可提高10－1000倍，现有药物难以清除生物被膜，造成感染反复发作。本课题组曾对铜绿假单胞菌生物被膜的胞外多糖主要成分之一——藻酸盐做过深入研究，并从临床一位反复肺部感染的老年患者的痰标本中分离出一株含新的mucA基因突变的黏液型铜绿假单胞菌。本课题组通过同源重组对改突变基因的功能进行了研究，目前的结果表明该新型突变的mucA基因通过藻酸盐以外的途径影响铜绿假单胞菌生物被膜的形成和耐药。进一步的深入研究还在进行中。二、中国细菌耐药流行趋势根据中国CHINET2005年度的调查结果，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）与甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率分别为69%与82%，明显高于2002－2003年度的调查结果（分别为41.0%与29.1%）。目前国内尚未发现对万古霉素、去甲万古霉素耐药或中介金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌菌株。青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSS）的检出率为61%，也高于2002～2003年度的结果（35.3%）。大肠埃希菌中ESBLs的检出率在20%～57%之间，肺炎克雷伯杆菌中ESBLs的检出率在13%～70%之间，也均高于2002～2003年度的调查结果。三、治疗对策（一）合理选择抗菌药物1．尽可能做细菌培养和药敏试验：药敏试验结果是选择抗生素的“指南针”，要防止抗菌药物滥用，就必须重视细菌培养和药敏试验结果对临床用药的指导意义。对有临床意义的病原菌必须作细菌药敏试验，并根据试验结果选用窄谱抗菌药物进行针对性治疗。2．经验用药策略：由于相当部分患者不能作出病原学诊断，而且许多病原学检查并不能很快获知结果，一般应尽早予以经验治疗。经验用药时要覆盖可能出现的耐药菌株，如对于产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性杆菌使用碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合物；对于产AmpC酶的革兰阴性杆菌使用碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、四代头孢菌素；对“泛耐”的鲍曼不动杆菌使用多粘菌素、替加环素；对MRSA可使用氟喹诺酮、万古霉素；对VanA型VRE可使用利奈唑胺，对VanB型VRE可使用**拉宁等。待细菌培养和药敏结果出来后，再有针对性地换用窄谱抗生素。3．考虑内毒素释放问题：在抗菌药物治疗的过程中，随着细菌的裂解，内毒素从细菌的细胞壁外膜释放后进入血液循环，因而可能加重内毒素血症，从而促进一系列的炎症反应,造成机体严重而广泛的病理损伤，因此选择杀菌过程伴随较低水平LPS释放的抗菌药物具有重要的临床意义。影响内毒素释放的影响因素如表1：（二）合理使用抗菌药物应依据抗菌药物的药效学和药代动力学特点，合理安排抗菌药物的给药途径、给药间隔、给药浓度及给药时间。抗菌药物的使用间隔除要考虑其半衰期外，还应考虑有无抗生素后效应（PAE）及其长短。PAE指细菌与抗生素短暂接触后，当药物浓度下降、低于MIC或消除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。一般而言，各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有不同程度的PAE，但只有氨基苷和喹诺酮类对革兰阴性杆菌有比较满意的PAE，碳青霉烯类及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE,而青霉素类及第一、二、三代头孢菌素则没有。抗菌药物根据药效学特性可分为浓度依赖性和时间依赖性。其特点及建议投药方法如下表：（三）联合用药临床上联合应用抗菌药在药效方面并不一定都可以增强疗效，在抗菌药之间可存在协同(1+1﹥2)、相加(1+1=2)、无关(1+1=1)或拮抗(1+1﹤1)现象。临床上联合用药应达到协同或相加的效果，才是用药的目的。（四）细菌生物被膜的治疗策略对于细菌生物被膜相关感染的治疗除了选择有效的抗菌药物之外,更主要的是采用抑制其形成、破坏其结构、促进其崩解的措施。目前研究较多的有抑制胞外多聚基质合成或促进其降解、抑制生物被膜形成、减少细菌对生物材料的黏附等。在过去30年中，由于细菌耐药在世界范围内传播，因此这已经成为一个国际性的课题，并已成为21世纪的重大公共卫生问题。合理使用抗菌药物可有效控制细菌耐药的传播、流行，减少药物不良反应，降低医院内感染的发生率，每个临床医生都应该掌握这方面的知识，更加科学、合理地使用抗菌药物，使感染性疾病得到更规范的治疗和更有效的控制。

重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）为危重患者提供了最先进的技术设备和治疗手段。然而也可能正是由于这些设备的应用，使他们常常经历与医院最紧张环境相关的精神应激。一些医生戏称ICU为“高度恐惧病房”（Intensive Scare Unit，ISU）。大多数进入ICU的患者试图应用他们个性化的应对机制去面对入住环境的应激。然而，当大多数患者面对应激因素，诸如对死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失时，一般会出现一些退行性的表现。患者与家庭的分离以及为配合ICU中的治疗而失去自主性经常导致进一步呈现出心理退行性现象。患者可能尝试去应对应激：包括压抑他们的感觉、利用幽默笑对环境中的应激情境或试着预期将来的康复。如果这些方法都失败了，患者可能转向更原始的应对方式，例如投射、被动攻击行为、表演行为以及完全否认存在。当患者必须应对严重并且是复杂的医学问题的时候，所有这些心理防御机制就都会呈现出来，表现为一系列的临床综合征[1,2]，其中最重要的是ICU综合征（intensive care unit syndrome）。ICU综合征中80%表现为谵妄，早期被称为ICU“精神病”。一般来讲谵妄往往不是单独的精神应激所致，但其进展却与脑功能的改变有关，其发生率较高，ICU非机械通气患者发生率为20%~50%，而机械通气患者发生率高达60%~80%。这种ICU中出现的精神障碍既可影响患者，同时也会对工作人员造成影响。本文将阐述ICU环境中各种原因引起的、并且ICU医务工作人员常常会遇到的显著的精神问题——ICU综合征。1. ICU综合征概念的提出与变迁ICU综合征首先由Mckegney于1966年提出。后来，日本学者黒\澤于1982年对日本全国79所大学附属医院的ICU及精神科医师进行了有关ICU综合征的问卷调查，综合结果对其作出如下定义：入住ICU经过2~3日的意识清醒期（这时可出现失眠）后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3~4日或直到转出ICU。症状消失后不留后遗症。其主要发病原因为身体和环境因素复杂地交织在一起所致。此后作者又于1987年对在日本的大学附属医院综合治疗部工作的医师和护士进行了问卷调查，多数回答认为，ICU综合征是“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”。而前驱症状是失眠，其症状是谵妄与焦虑。1989年第16届日本综合治疗医学会总会认为，ICU综合征发病的主要因素除心、身、环境、性格、知识性因素外，与治疗者的人际关系也密切相关。近年来，大部分学者认为ICU综合征主要以伴有幻觉等精神病性症状的谵妄状态为本质特点。这一综合征的发生被认为是患者对个人隐私无法保护、睡眠缺乏和感觉超负荷等不良且充满不祥预感的环境为诱因而应激造成的。2. ICU综合征的发生率ICU综合征的发生率报道不一，一般以心脏手术术后为多见，从6%~57%不等，但渡辺等以1669例开胸心脏术后和脑外科手术患者为观察对象，发现术后一过性精神障碍的发生率仅为1.4%。分析不一致的原因可能与每个研究的研究对象的选择、精神症状的评价方法、是否进行机械通气及其时间、术前术后并发症的有无及其程度、应用药物的种类、ICU或麻醉复苏室的环境等而异。但也有研究认为由于诊断标准不统一，有部分非典型的患者没有被诊断出来，实际的ICU综合征的发生率应该更高。因此，由于诊断标准的不统一也是引起ICU综合征发生率不一致的原因。3. ICU综合征的病因当前的研究表明，ICU综合征的出现，其发生因素与一般的内科和外科病房中患者出现谵妄的因素有诸多相似之处，不同的是ICU患者可能因为他们的病情更加严重而出现更为严重的精神障碍。它是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等综合因素的作用下出现的临床综合征。有研究显示，患者发病前的认知水平同术后的精神错乱、定向力障碍、意识减低、甚至死亡有高度的联系。其病因较为复杂，主要有药物戒断/中毒、药物反应（如皮质类固醇、西米替丁、利多卡因）、缺氧、低灌注、感染（如各系统或中枢神经系统感染、HIV）、组织结构损伤（如硬膜下血肿）、代谢障碍（如电解质紊乱、高血糖）、猝发性休克或癫痫发作后状态、脱水、睡眠剥夺、环境应激等。3.1 药物 在ICU中使用的药物常常可产生明显的精神毒性作用，导致谵妄的发生。①麻醉药（如丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因）；②镇痛药（如枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡）；③抗菌药物[如青霉素、头孢菌素类、四环素类（如多西环素）、大环内酯类（红霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）、氨基糖苷类（妥布霉素）、单环β-内酰胺类（氨曲南）、咪唑类（甲硝唑）、碳青霉烯类（亚胺培南）]；④抗胆碱能药（如阿托品、三环类抗抑郁药）；⑤抗高血压药（如马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫卓等）；⑥抗心率失常药（盐酸维拉帕米、盐酸美西律等）；⑦抗惊厥药（如卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英）；⑧H1和H2拮抗剂（如法莫替丁、雷尼替丁）；⑨其他（如奥美拉唑）。3.2 疾病本身的因素 任何引起脑功能改变的因素都可以导致谵妄的发生，包括大脑本身的病变以及全身性疾病继发性引起的脑功能的改变，如癫痫、头部肿瘤、血管病变、颅内占位性病变、急性感染（颅内或全身）、代谢失调、电解质失衡等，使脑内神经递质发生质或量的改变，引发脑神经的高级功能障碍，出现临床症状。不同的手术部位，其ICU综合征的发生率是不同的。脑部手术时由于脑部血流减少而有可能发生小的梗塞灶等而诱发ICU综合征；心脏手术时因低排血量综合征（low output syndrome，LOS）、发热等而参与ICU综合征的发病过程；食管手术患者也易发生ICU综合征。手术时间越长、越复杂，也易发生。此外，也与血清电解质紊乱有关，发生谵妄时约80%的患者出现血清电解质异常。3.3 ICU环境因素 因ICU内环境特殊、无家属陪护以及治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏是ICU综合征的诱因和促发因素。但这些因素并不是直接导致谵妄，也不是谵妄发生的必要条件，是与患者具有器质性疾病共同存在的情况下综合因素所致。

COPD肺功能特点1 .COPD的定义慢性阻塞性肺疾病全球防治指南（ GOLD ）将COPD 定义为以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。对于有咳嗽、咳痰或气促的症状和/或有危险因素的接触史者，应考虑 COPD 的诊断，可通过肺功能的检查来明确诊断。 慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议（GOLD）已将肺功能检测列为COPD 诊断的金标准。2 .病理生理特点COPD 的病理特征是累及气道、肺实质以及肺血管的慢性炎症。 吸入有害颗粒和气体（特别是吸烟）可引起肺的炎症。 炎症细胞如巨噬细胞、 T 淋巴细胞（主要是CD8 ＋细胞）和嗜中性粒细胞在肺的不同部位浸润增加。活化的炎症细胞释放出各种炎性介质，包括白三烯B4（LTB 4）﹑白介素 8 （IL8）﹑肿瘤坏死因子a (TNF- a ) 以及其它可引起肺组织损伤和 / 或维持中性粒细胞性炎症的细胞因子。除了炎症以外， 肺 蛋白酶和抗蛋白酶 系统 的失衡以及氧化应激 也 被认为是 COPD 发病过程的另外两个重要的作用途径。吸入有害颗粒和气体可引起肺的炎症。吸烟可导致炎症和直接损害肺组织。 COPD 其它的危险因素也可能引发类似的肺部炎症过程。COPD 的病理生理学改变包括 气道 粘液过度分泌、纤毛功能异常、气流受限、肺部过度充气 、 和 气体交换异常 、 ，后期可发展为 肺动脉高压和肺心病。 通常在疾病发展中这些病理生理的改变按照上述顺序出现。粘液的过度分泌和纤毛功能异常导致慢性咳嗽和咳痰。这些症状存在多年后，可逐渐出现其它症状或生理学的异常 。（最好以肺功能仪测定）是COPD 的特征性病理生理学改变的标志，也是诊断该病的关键。气流受限的原因主要有：气道平滑肌的痉挛收缩和增厚及肥大，导致支气管收缩过度；气道炎症致使管腔分泌物的增多，粘液堵塞管腔；肺泡结构的破坏使之对周围小气道的牵拉作用减弱，降低了维持小气道开放的能力， 而这一点也正是导致 COPD 患者气流受限的不可逆性的重要原因。此外，由于 肺过度充气使对膈肌下移、降低呼吸做功效能要求增加 ，低氧血症和酸中毒使中枢驱动降低、 膈肌松弛率降低， 营养不良影响呼吸肌的结构和功能，从而导致呼吸肌肉力量下降；另外，由于肺泡结构破坏，对气道牵拉作用减弱，降低了维持小气道开放的能力，而这一点也正是导致 COPD 患者气流受限的不可逆性的重要原因。在晚期的COPD 中，外周气道的阻塞、由于肺泡实质结构的破坏和肺血管的异常导致通气/ 血流比失常和气体弥散面积的减少，使肺的气体交换能力降低下降，导致低氧血症以及接踵而来的高碳酸血症呼吸功能发生紊乱 。COPD 的肺功能特点（一）通气功能特点通气功能检查是呼吸功能检查中最常用和最重要的检查内容，主要通过肺量计进行测定，包括时间容量曲线和流速容量曲线。COPD 患者在时间－容量曲线上表现为呼气流量减少，呼气时间延长，不能达到呼气平台或达到平台时间超过6 秒， FEV1 及其与FVC 的比值 FEV1/FVC 显著下降，MMEF 等指标也有显著下降，FVC可在正常范围或下降。流速容量曲线呈典型的阻塞性通气功能障碍的特点。呼气相降支向容量轴的凹陷，凹陷越明显者气道阻塞越重。呼气流量指标PEF 、FEF50% 、FEF75% 等指标下降。关于 COPD 的严重程度的判断，GOLD 将 FEV1/FVC<70% 作为诊断 COPD 的必要条件，并根据 FEV1 作出严重度分级的判断。所有 FEV1 值均是指使用支气管舒张剂后的 FEV1 。（二）COPD 的支气管反应性1 、支气管舒张试验虽然支气管哮喘患者在发作期其通气功能也可能具有上述气道阻塞的特征，但由于其气道阻塞常为可逆性阻塞，而 COPD 患者的气道阻塞为不可逆或不完全可逆，因此，通过支气管舒张试验可对这两种气道阻塞性疾病进行鉴别。常用吸入药物为β 2 激动剂 ( 如万托林气雾剂 400 μｇ ) 。比较吸入前和吸入后 (15min) 的 FEV1 的变化，并计算其改变率。 FEV1 改变率 (%)=( 吸药后 FEV1 －吸药前 FEV1)/ 吸药前 FEV1 × 100%] 。以 FEV1 改变率≥ 15%, 同时绝对值增加≥ 0.2 Ｌ为阳性标准。 COPD 患者支气管舒张试验常为阴性。2 、支气管激发试验COPD 患者气道反应性也可较正常人增高，特别是老年患者，其气道反应性增高与基础肺功能呈低度负相关，提示基础肺功能受到损害后，其气道反应性也随之增高。但 COPD 的气道高反应性常不如手足多汗症3明显。（三） COPD 的肺容量特点一般情况下，通过测定流量－容积曲线和时间－容积曲线即可对 COPD 与限制性通气功能障碍的疾病进行鉴别，但某些情况下二者均可使肺活量 VC 下降（COPD 通过使残气容积增加，限制性病变通过使肺总量减低），这时就须行肺容量测定进行鉴别。测定肺容量目前应用较多的有气体稀释法和体描法。由于严重阻塞性或肺大泡病人常有气体分布不均，采用气体稀释法时间过短达不到气体平衡，故所测 TLC 值出现偏差。而体描法对于 COPD 病人测试结果更为精确，因此建议采用体描法测定 。COPD 患者呈典型的阻塞性疾病的肺容量特点： TLC 、 FVC 、 RV 增加， VC 减少，流速减慢。严重程度分级见表 2 。另外，近年来有学者指出， IC 与 FRC 有高度负相关性， FRC 减少时， IC 增加。因此，当 TLC 改变不明显时， IC 可作为评估 FRC 的简单而又可靠的指标。而且由于 IC 测定方便，可动态反映肺内气体量的改变，反映治疗效果，故常用于临床监测。（四）弥散功能特点肺的弥散是指氧和二氧化碳通过肺泡及肺毛细血管壁在肺内进行气体交换的过程。弥散的途径包括了肺泡气、肺泡膜、肺毛细血管内血浆、红血球及血红蛋白。决定气体弥散的因素有：呼吸膜两侧气体分压差、气体溶解度、弥散面积、弥散距离。以上任何一个因素的改变均可引起弥散量的改变。严重 COPD 患者因为肺泡壁结构破坏、融合，导致肺血管床面积减少，气体交换面积减少，加上通气 / 血流比例失调，从而可能导致弥散功能下降。弥散量的测试对判断 COPD 的严重程度意义不大。呼气流速及肺活量的测定对 COPD 严重程度的评价远比弥散功能准确及敏感 。然而，弥散功能有助于对肺气肿的判断。若虽一定程度的气道阻塞但弥散功能接近正常，其基础病变是慢性支气管炎，而弥散功能下降的基础病变则是上颌窦癌9。（五） COPD 的气道阻力特点气道通畅性通常以呼吸气体流速来反映，气流速度与气道管径成正比，气道管径越大，流速越通畅。反之气道痉挛、狭窄或堵塞，则气道管径小，气体流速减慢。一般情况下，上述推论是正确的，但是却忽略了一个重要的因素，气体流速尚与气体流动的驱动压有关。相同管径下，驱动压越高，则气体流速越快。因此，仅以气体流速反映气道通畅性是不全面的。此外，气体从肺外进入肺内，需要呼吸作功，而呼吸作功需要克服气体流动通过气道时因磨擦所消耗的阻力（其物理特性为粘性阻力），此外，尚需克服胸廓和肺组织扩张膨胀所消耗的阻力（其物理特性为弹性阻力，倒数即为胸廓和肺的顺应性），以及气体流动和胸廓扩张运动中产生的阻力（其物理特性为惯性阻力）。呼吸系统的粘性阻力、弹性阻力和惯性阻力之和统称为呼吸总阻力（或称呼吸总阻抗）。与气道通畅性关系最为密切的是粘性阻力，常将其称作气道阻力（ Raw ）。气道阻力等于维持一定呼吸气体流量（ V ）所耗的压力差（⊿ P ）与该流量的比值，即： Raw ＝⊿ P/V 。气道阻力增加提示有气道阻塞或狭窄，其敏感性远较 FEV1 为高。近年来，强迫振荡技术（ IOS ）在测定气道阻力方面发展迅速。在 IOS 结果中，可区分 COPD 病变过程的中心气道阻塞和周边气道阻塞。呼吸阻抗是判断 COPD 患者气流阻塞的敏感指标。 COPD 患者 R 5 、 R 20 及 Fres 均较正常人明显增高， X 5 明显减低，并且 5 ～ 35Hz 的粘性阻力和电抗有明显的频率依赖性。电抗降低的机制是由于呼吸系统顺应性降低和 / 或因外周气道阻力增高使阻力的频率依赖性增高。 COPD Fres 与常规肺功能检测的通气功能指标，尤其是 FEV 1 呈显著负相关， Fres 是诊断 COPD 较为敏感的指标，并且随病情的加重，敏感性也增高，能反映 COPD 患者气流阻塞的程度 。（六） COPD 的呼吸功和营养代谢特点COPD 患者由于气道阻塞，用于克服气道阻力的呼吸功随气道阻力的增加而增加，因此，呼吸肌肉的氧耗量亦随之增加；而肺内残气量及肺总量的增加压迫膈肌位置下移，使呼吸肌肉的有效性下降，亦导致呼吸肌肉的氧耗量增加。 Brown 等指出 COPD 患者为维持呼吸，氧耗值可高达正常人的 10 倍。呼吸肌肉氧耗值的增加必然导致机体基础氧耗量及基础能量消耗的增加。郑劲平的研究发现随气道阻塞程度的增加， COPD 患者的氧耗量和基础能耗均有增加。（七）运动心肺功能（ CPET ）特点COPD 患者 CPET 特点主要表现为随运动负荷的增加，通气需要增加，但通气能力减低。气流阻塞的增加伴肺弹性回缩力降低，肺通气不足导致 V/Q 比率失调，部分肺区通气不足，部分肺区过度通气，致使 VD/VT 增加，因而需要增加通气排出 CO 2 ，维持血中 PCO 2 恒定。在有灌注的肺单元，因低通气引起低血氧，通过颈动脉体化学感受器也使肺通气增加。由于肺泡通气量降低，氧交换减少， V/Q 降低，运动时随着功率增加， PaO 2 降低， P （ A-a ） O 2 增大。运动时心输出量增加，通过 V/Q 不均区域的血流增加，由于肺泡通气降低，故小动脉缺氧而收缩。但 V/Q 均衡区域的肺泡血流量增加，减少低氧血症的发生，运动负荷可继续增加。如果此机制失效，低氧血症加剧， P （ A-a ） O 2 加宽。此外，右房压力增加，导致分流，也使 P （ A-a ） O 2 增加。另外，在运动过程中， COPD 患者的潮气流速容量环也有特征性改变：运动中，潮气流速容量环逐渐向肺总量位靠近，且 与最大流速容量环的呼气相有明显重叠情况 。总的来说， COPD 患者的 CPET 特点可归纳为以下几点： 1. 低 VO 2 max ； 2. 高 VD/VT ； 3. 高 P （ a-et ） CO 2 ； 4. 高 P （ A-a ） O 2 ； 5. 低 BR ； 6. 作功耗氧量增加，于低功率时出现乳酸酸中毒，代谢性酸中毒时不能进行呼吸补偿； 7. 高 HRR ； 8. 异常（矩形 Trapezoidal ）呼气流量型。

一入隆冬，天气日渐寒冷，老慢支（慢阻肺）病人就会陷入痛苦的深渊，咳嗽、咳痰、呼吸短促……由于此病确诊时往往已经很晚，又缺乏有效的药物，想要根治非常困难，但如果能及时采取康复措施，提高患者的生活质量还是完全有可能的。 呼吸训练是其中重要内容之一，可以明显增强呼吸肌的肌力和耐力，预防呼吸肌疲劳和通气衰竭的发生。行走、慢跑、游泳、登梯等活动都有助于呼吸训练；而专门针对呼吸肌的锻炼可通过增加呼吸负荷的方法来达到，最简单的方法有吹气球、吹蜡烛、缩唇呼吸及全身体操等。患者的呼吸常表浅而短促，而平常的胸式呼吸既不能保证肺脏有效的通气量，又易引起呼吸肌紧张，增加耗氧量，诱发呼吸肌疲劳。因此对老慢支患者来说，最重要的还是训练腹式呼吸。 为了建立有效的腹式呼吸，可一手放在上腹部，呼气时腹部下陷，该手也随之下压，以增加腹压，使膈肌上抬。吸气时上腹部对抗手部所加压力，将腹部慢慢鼓起。如此反复，就可促进膈肌收缩，增加膈肌活动范围。吸气要稍比呼气延长，避免用力深长地呼气。每次吸气后稍停片刻，不要忙于呼气。养成腹式呼吸习惯后，呼吸气急症状常可消除，出现气急时也能较快得到缓解。 此外，还可在此基础上进行全身性呼吸锻炼，即腹式呼吸和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起，进一步改善肺功能、增强体力。共分9步：1.平静呼吸；2.立位吸气，前倾位呼气；3.单举上臂吸气，双手压腹呼气；4.平举上肢吸气，双臂下垂呼气；5.平伸上肢吸气，双手压腹呼气；6.抱头吸气，转体呼气；7.立位上肢上举吸气，蹲位呼气；8.腹式缩唇呼吸；9.平静呼吸。